Untersuchung und Diagnose

Multiples Myelom
Fragen und Antworten zur Diagnose

Welche Unter­suchungen kommen auf Sie zu?

Um den Verdacht auf ein Multiples Myelom abklären zu können, müssen Sie sich verschiedenen Untersuchungen unterziehen. Anhand der Untersuchungsergebnisse können Ihre Ärzte zum einen das Stadium Ihrer Erkrankung und die Art des Multiplen Myeloms herausfinden. Zum anderen helfen die Ergebnisse dabei, zu entscheiden, ob und wann mit einer Therapie begonnen werden sollte.

Wie diagnostiziert mein Arzt das multiple Myelom?

Blut- und Urinanalyse

Mithilfe einer Blut- und Urinuntersuchung kann Ihr Arzt die durch die Myelomzellen gebildeten Paraproteine nachweisen. Paraproteine, die im Blut gemessen werden, nennt man M-Proteine. Sie werden durch ein bestimmtes Laborverfahren, große Menge des M-Proteins gemessen werden. Paraproteine, die im Urin aufzufinden sind, nennt man dagegen Bence-Jones-Proteine.

 

Knochenmarkpunktion und -biopsie

Mit einer Probe des Knochenmarks (Knochenmarkpunktion/-biopsie), des Bildungsorts der Myelomzellen, kann Ihr Arzt die Myelomzellen sowie andere Bestandteile des Knochenmarks untersuchen. Außerdem gibt eine Untersuchung des Knochenmarks Aufschluss darüber, wie weit die Myelomzellen in das Knochenmark vorgedrungen sind und wie sie genau aussehen. Bei einer Knochenmarkpunktion wird ein kleiner Anteil Ihres Knochenmarks (wenige Milliliter) aus dem Bereich des Beckenknochens unter einer lokalen Betäubung entnommen. Um die Proben zu gewinnen, wird eine Nadel in das Knochenmark eingeführt. Der Arzt saugt nun wenige Milliliter der Gewebsflüssigkeit heraus – diesen Vorgang nennt man Aspiration. Bei einer Knochenmarkbiopsie entfernt Ihr Arzt einen kleinen Bereich Ihres Knochens (wenige Millimeter) – diesen Vorgang nennt man Stanze.

 

Bildgebende Verfahren

Mit Verfahren wie dem Röntgen, der Magnetresonanztomographie (MRT) und der Computertomographie (CT) kann Ihr Arzt die Knochen und ihre Veränderungen durch das multiple Myelom untersuchen. Diese Verfahren benötigen in der Regel keine Eingriffe in Ihren Körper.

Warum wird das Knochenmark untersucht?

Da Myelomzellen aus entarteten Plasmazellen im Knochenmark entstehen, ist eine Untersuchung des Knochenmarks ein erster wichtiger Schritt in der Diagnose. Hierfür wird Ihnen eine Blut- und Gewebeprobe aus dem Bereich des Beckenknochens, in sehr seltenen Fällen aus dem Brustbein, entnommen. Dies geschieht unter lokaler Betäubung mithilfe einer speziellen Punktionsnadel, die Ihr Arzt in das Knochenmark einführt. Diese Untersuchung wird auch als Knochenmarkpunktion bezeichnet.

 

Die Gewebeprobe wird dann unter dem Mikroskop untersucht, um herauszufinden, wie viele Plasmazellen sich im Verhältnis zu allen anderen Zellen im Knochenmark befinden. Während das Knochenmark gesunder Menschen bis fünf Prozent Plasmazellen beinhaltet, liegt dieser Wert bei Menschen mit einem Multiplen Myelom bei über zehn Prozent, manchmal bis über 90 Prozent!

 

Die Myelomzellen der entnommenen Gewebeprobe werden auch auf ihre Veränderungen im Erbgut hin untersucht. Man spricht in diesem Fall von der „Zytogenetik“. Ein Untersuchungsverfahren der Zytogenetik ist die sogenannte „iFISH-Analyse“. Die Abkürzung steht für „interphase Fluoreszenz in situ Hybridisierung“. Mit dieser speziellen Methode können Zugewinne oder Verluste (Deletionen) eines oder mehrerer Chromosomen oder Verschiebungen (Translokationen) zwischen den Chromosomen festgestellt werden. Gerade in den entarteten Plasmazellen werden häufig solche genetischen Veränderungen gefunden.

 

Typische Veränderungen in den Myelomzellen sind Deletionen und Translokationen, die zum Teil die Aggressivität der Erkrankung mitbestimmen können. So kommt es z. B. bei mehr als einem Drittel aller Patienten zu einer sogenannten „Deletion 13“. Das bedeutet, dass bei diesen Patienten Veränderungen am Chromosom 13 nachgewiesen werden konnten. In Ihrem Befund steht dann z. B. „Zytogenetik: Die interphase-FISH-Analyse ergab einen signifikanten Hinweis auf eine Deletion (hier wird dann die betroffene Chromosomenregion genannt, z. B. 13q14) sowie keine Translokation. Keine Hochrisiko-Aberrationen.

 

Hochrisiko-Aberrationen sind Veränderungen in den Chromosomen, die auf ein hohes Risiko in Bezug auf den Verlauf der Myelom-Erkrankung schließen lassen.

Warum werden Blut und Urin untersucht?

Nahezu alles, was sich in unserem Körper abspielt, spiegelt sich in unserem Blut wider. Eine Untersuchung des Blutes zeigt, ob es uns gesundheitlich gut geht oder welche Auswirkungen eine Erkrankung, wie z. B. das Multiple Myelom, auf körperliche Funktionen hat. Die Analyse Ihres Blutes ist somit Grundlage für die Diagnose an sich und für die späteren regelmäßigen Verlaufskontrollen.

 

Der Urin wird vor allem deshalb untersucht, weil Nierenfunktionsstörungen ein häufiges Problem beim Multiplen Myelom sind. Es ist daher wichtig, sowohl bei der Diagnosestellung als auch in den Verlaufskontrollen regelmäßig zu überprüfen, wie gut Ihre Nieren arbeiten und ob bei Ihnen gegebenenfalls eine sogenannte Leichtketten-Ausscheidung im Urin vorliegt.

 

Bestimmung des Blutbildes

Im Knochenmark werden nicht nur die für die Immunabwehr wichtigen Plasmazellen gebildet, sondern u. a. auch die roten Blutkörperchen (Erythrozyten), die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und die Blutplättchen (Thrombozyten). Je mehr bösartige Myelomzellen sich im Knochenmark ausbreiten, desto stärker wird die Bildung dieser anderen Blutzellen verhindert.

 

Das Blutbild kann daher Aufschluss darüber geben:

  • wie stark die normale Blutbildung durch die Erkrankung beeinträchtigt ist,
  • ob Sie an einem Mangel an roten Blutkörperchen, d. h. an einer Blutarmut (Anämie) leiden,
  • ob zu wenig weiße Blutkörperchen in Ihrem Blut sind und damit die Gefahr einer Infektion steigt
  • oder ob die Anzahl der Thrombozyten eventuell auf eine erhöhte Blutungsneigung hinweisen kann.

 

Messung der Kalziumkonzentration im Blut

Die Verbreitung der Myelomzellen im Knochenmark sorgt leider auch für einen verstärkten Abbau von Knochensubstanz. Durch diesen Prozess wird vermehrt Kalzium ins Blut freigesetzt. Darüber hinaus kann zu viel Kalzium im Blut zu einer Funktionseinschränkung der Nieren, vermehrtem Durstgefühl, psychischen Veränderungen, Muskelkrämpfen und, nicht zuletzt, zu Herzrhythmusstörungen führen. Zu hohe Kalziumwerte im Blut (Hyperkalzämie) werden daher als Notfall behandelt, in dem Flüssigkeit und Medikamente zur Senkung des Kalziumspiegels verabreicht werden.

 

Überprüfung der Nierenfunktion

Da Nierenfunktionsstörungen zu den häufigsten Komplikationen beim ­Multiplen Myelom gehören, werden sowohl für die Diagnose als auch später in den Verlaufskontrollen regelmäßig die entsprechenden Blut- und Urinwerte geprüft. Ist etwas mit den Nieren nicht in Ordnung, lässt sich das über die Messung des Kreatininwertes, des Harnstoffwertes sowie der Kreatinin-­Clearance feststellen.

 

Die häufigste Ursache einer Nierenfunktionsstörung ist ein zu hoher Anteil von Leichtketten im Urin (Bence-Jones-Proteine). Vereinfacht gesagt, kommt es hierdurch zu einer Verstopfung der Nierenkanälchen und in der Folge zu einer Nieren­schädigung mit vorübergehender oder bleibender Einschränkung der Nierenfunktion. Es ist daher besonders wichtig, dass Ihr Arzt erhöhte Werte frühzeitig feststellt und daraufhin eine entsprechende Behandlung einleiten kann.

 

Immunglobulin

 

Bestimmung der Immunglobuline (Ig)

Antikörper sind von Plasmazellen gebildete Eiweißverbindungen, die der Bekämpfung von Krankheitserregern, wie Bakterien oder Viren, und anderen Fremdstoffen dienen. Antikörper werden auch als Immunglobuline (Ig) bezeichnet. Ein Antikörper besteht immer aus zwei schweren Ketten und zwei leichten Ketten, die miteinander verbunden sind (siehe Abbildung). Die Antikörper unterscheiden sich voneinander durch die unterschiedlichen Arten von schweren und leichten Ketten. Es gibt fünf Arten von schweren Ketten (G, A, D, E und M) und zwei Arten von leichten Ketten (κ = Kappa und λ = Lambda). Die fünf Antikörper werden dann auch als IgG, IgA, IgD, IgE oder IgM bezeichnet und haben jeweils den Zusatz κ oder λ, z. B. IgGκ.

 

Bei gesunden Menschen werden diese fünf Antikörper in ausreichender Menge und Mischung produziert. Beim Multiplen Myelom hingegen produzieren die Myelomzellen, entstanden aus entarteten Plasmazellen, einen Antikörper oder unvollständige Antikörper in großer Menge, einen bestimmten Antikörper hingegen in wesentlich kleinerer Menge. Das Verhältnis zwischen diesen beiden Mengen kann über ein bestimmtes Laborverfahren, der Protein-Elektro­phorese, zahlenmäßig bestimmt werden. Das Ergebnis wird dann als M-Gradient (MGRAD) bezeichnet. Der übermäßig häufig produzierte Anti­körper wird auch M-Protein, d. h. monoklonales Protein, genannt.

 

Der beim Multiplen Myelom am häufigsten vorkommende Antikörper ist vom Typ IgG.

 

Bestimmung der freien Leichtketten im Serum und Leichtketten-Ausscheidung im Urin

Auch bei gesunden Menschen werden Leichtketten mit einem kleinen Überschuss produziert. Das bedeutet, dass sich neben den fest mit einer schweren Kette verbundenen Leichtketten auch freie Leichtketten im Blut und Urin nachweisen lassen. Bei Menschen mit Multiplem Myelom sind jedoch wesentlich mehr freie Leichtketten zu finden. Diese Messung ist dann auch Grundlage für die Bestimmung der Aktivität der Erkrankung und des Risikos einer Nierenschädigung.

 

Auch bei ansonsten gesunden Menschen kann es aufgrund von Nierenfunktionsstörungen zu einer relativ gleichmäßigen Erhöhung beider Leichtkettentypen kommen. Beim Multiplen Myelom hingegen ist meist nur ein Typ einer Leichtkette besonders erhöht. Die Bestimmung des Verhältnisses von Kappa-Leichtketten zu Lambda-Leichtketten im Serum (Kappa/Lambda-Ratio) sowie von Kappa- oder Lambda-Leichtketten im Urin (Bence-Jones-Protein) ist daher für die Diagnose von Bedeutung.

 

Das Kappa/Lambda-Verhältnis im Serum sowie die Leichtketten-Ausscheidung im Urin werden im Verlauf der Erkrankung immer wieder bestimmt, um das Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie zu messen. Je ausgeglichener das Verhältnis von freier Kappa-Leichtketten zu Lambda-Leicht­ketten im Serum oder abnehmender/nicht mehr nachweisbarer Leicht­ketten-Ausscheidung im Urin ist, desto erfolgreicher ist die Behandlung.

 

Messung weiterer Eiweißgruppen im Blut

Mithilfe der Protein-Elektrophorese werden noch weitere Eiweiße im Blut bestimmt. So z. B. das Albumin, das bei niedrigen Werten eine erhöhte Krankheitsaktivität erkennen lässt oder das Beta-2-Mikroglobulin (ß-2-Mikroglobulin), dessen Höhe Aufschluss über den Grad der Krankheitsausbreitung (Tumorlast) gibt. Beide Messwerte zusammen sind wichtige Prognosefaktoren.

 

Neben dem Albumin, das den größten Anteil an den Bluteiweißen ausmacht, werden weitere Eiweiße bestimmt, die als Globuline bezeichnet werden. Es handelt sich dabei um Alpha-1-Globulin, Alpha-2-Globulin, Beta-Globulin und Gamma-Globulin. An dem Anteil der einzelnen Globulin-Gruppen, ihrem mengenmäßigen Verhältnis untereinander und der Abweichung von Normwerten kann Ihr Arzt Rückschlüsse auf bestimmte Erkrankungen, wie z. B. akute Entzündungen, ziehen.

Warum werden bildgebende Verfahren eingesetzt?

Da die Myelomzellen häufig nicht nur an einer Stelle im Knochenmark zu finden sind, sondern an unterschiedlichen, macht es Sinn, den gesamten Körper zu „durchleuchten“. Früher wurde dies mithilfe einer Röntgenuntersuchung gemacht. Heute verwendet man meist die weniger strahlenbelastenden Methoden der Niedrigdosis-Ganzkörper-Computertomografie (GK-CT) oder der nicht auf Röntgenstrahlung basierenden Ganzkörper-Magnetresonanztomografie (GK-MRT).

 

Auf diese Weise kann Ihr Arzt genau festlegen, an welchen Stellen das Knochenmark befallen ist und wie stark die Myelomzellen den Knochen geschädigt haben. Darüber hinaus kann er die Knochensubstanz gut beurteilen und die Stabilität bereits befallener oder sogar bereits gebrochener Wirbel.

 

Zurzeit werden im Rahmen von Studien der Einsatz der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) sowie die Kombination dieses bildgebenden Verfahrens mit der Computertomografie untersucht.

 

Die Begriffe, die nach einer solchen Untersuchung in Ihrem Befund auftauchen, sind eventuell folgende: Achsenskelett, diffuser Befall (der Knochen), Femur, Knocheninfiltration, Hyperzellularität, Osteolyse, fokale Läsion (des Knochens), Osteopenie oder andere (Erklärungen finden Sie im Glossar).

In welche Kategorien und Stadien wird das Multiple Myelom eingeteilt?

Auf Ihrem Befund finden Sie meist unter dem Stichwort „Diagnose“ auch die Einteilung Ihrer Myelom-Krankheit in eine Kategorie und ein Stadium. Diese Klassifikation lässt Rückschlüsse darüber zu, ob die Notwendigkeit einer Behandlung besteht und wie weit fortgeschritten die Erkrankung ist.

Nachdem Sie nun einiges über die verschiedenen Untersuchungen gelesen haben, wird es für Sie vermutlich einfacher, diese Einteilungen zu verstehen.

 

Asymptomatisches Myelom („Smoldering Myelom“)

Wie der Name sagt, handelt es sich hierbei um eine Myelom-Erkrankung, die noch keine Symptome zeigt (a-symptomatisch). Häufig wird auch der Begriff „Smoldering Myelom“ verwendet, wobei das englische „smoldering“ für „schwelend“ steht. Beim asymptomatischen Myelom lässt sich über die Laboruntersuchungen zwar eine Vermehrung von bösartigen Plasmazellen im Blut feststellen, aber die Organe sind noch nicht geschädigt worden. In einem solchen Fall wird der Krankheitsverlauf zwar engmaschig beobachtet, d. h. mit Kontroll­untersuchungen alle drei Monate, aber Sie müssen noch nicht behandelt werden. Diese Form des Myeloms kann lange Zeit unverändert bleiben, dann aber in ein symptomatisches Myelom übergehen.

 

Symptomatisches Myelom

Wenn die Untersuchungen ergeben, dass es bei Ihnen durch die Myelom-­Erkrankung bereits zu Osteolysen (Knochenschädigungen), einer Anämie (Blutarmut) oder einer Verschlechterung Ihrer Nierenfunktion gekommen ist, spricht man von einem symptomatischen Myelom, das mit einer Chemotherapie behandelt werden muss.

Ob ein Myelom einer Behandlung bedarf wird anhand der sogenannten SLiM-CRAB-Kriterien festgelegt. Dabei stehen die Buchstaben:

  • S für „sixty (60)“. Damit ist die Erhöhung der klonalen Plasmazellen im Knochenmark auf mindestens 60 % gemeint.
  • Li für „light chains“ (leichte Ketten), das sich auf das Freie-Leichtketten-Verhältnis im Blut bezieht (größer als 100).
  • M für „MRT“. Dabei muss mehr als eine fokale Läsion im Ganzkörper-MRT nachgewiesen sein, die größer als 5 Millimeter ist.
  • C für „calcium elevation“, d. h. eine Erhöhung des Kalziumwertes im Serum von mehr als 11 mg/dl oder 25 mmol/l oberhalb des Normwerts.
  • R für „renal dysfunction“, das bedeutet Nierenfunktionsstörung mit einer Kreatinin-Clearance unter 40 ml/min oder einem Kreatininwert, der höher als 2 mg/dl liegt.
  • A für „anemia“ bzw. Anämie mit einem Hämoglobin-Wert, der unter 10 g/dl oder mehr als 2 g/dl unterhalb des unteren Normwertes liegt.
  • B für „bone disease“ (Knochenerkrankungen), d. h. dass eine oder mehrere Osteolysen mithilfe der bildgebenden Verfahren nachgewiesen wurden.

Für die Diagnose eines behandlungspflichtigen Myeloms muss mindestens eines dieser Kriterien zutreffen.

 

Stadieneinteilung nach ISS (International Staging System)

Die Stadieneinteilung nach ISS kann Aufschluss über den zu erwartenden Krankheitsverlauf (Prognose) geben. Sie basiert dabei vor allem auf den Messungen des ß-2-Mikroglobulins und der Albuminwerte im Blut. Die ISS-Stadien von I bis III lassen damit eine Einteilung der Erkrankung in ein niedriges, mittleres und hohes Risiko hinsichtlich der voraussichtlichen Prognose zu.

 

Stadieneinteilung nach Durie und Salmon

Die Stadieneinteilung nach Durie und Salmon, die seit 1975 verwendet wird, hat als Grundlage die Messung der Paraproteine, des Kalzium- und Hämoglobin-Wertes und das Ausmaß der Knochenschädigungen. Auch hier findet eine Einteilung in die Stadien I bis III statt. Hinzugefügt wird entweder der Buchstabe A, der für „keine Einschränkung der Nierenfunktion“ steht oder B, der „Einschränkung der Nierenfunktion“ bedeutet. Die Stadieneinteilung nach Durie und Salmon wird jedoch nicht zur Abschätzung des Krankheitsverlaufs eingesetzt. Während früher die Stadieneinteilung nach Durie und Salmon zur Entscheidung einer Therapiepflichtigkeit herangezogen wurde (Stadium II und III), nutzt man heute die SLiM-CRAB-Kriterien, um das Maß der Organschädigung zu bewerten und somit über die Notwendigkeit einer Therapieeinleitung zu entscheiden.